Inkomstförfrågan vård och omsorg

Inkomstförfrågan skickas ut när du blir beviljad en avgiftsbelagd insats och en gång om året i januari. Syftet är att göra en beräkning av dina inkomster och ditt förbehållsbelopp för att se om du har rätt till nedsättning av din avgift.

Enhet Omsorgsförvaltningen Gärdhemsvägen 9 461 83 Trollhättan 0520-49 50 00 Omsorgsförvaltningen

Inkomstförfrågan vård och omsorg

Inkomstförfrågan vård och omsorg

Instruktion till inkomstförfrågan 2017

Inkomstförfrågan skickas ut när du blir beviljad en avgiftsbelagd insats och en gång om året i januari.
Syftet är att göra en beräkning av dina inkomster och ditt förbehållsbelopp för att se om du har rätt till nedsättning av din avgift.

Det är frivilligt att svara på inkomstförfrågan, vill du inte svara ber vi dig bocka i rutan ”Jag väljer att avstå” och skicka in blanketten. Du betalar då avgift enligt prislistan för dina insatser.

Vid förändringar under året av inkomst, boendekostnad eller andra förhållanden ber vi dig kontakta din avgiftshandläggare. Efterkontroller av lämnade uppgifter görs.

Civilstånd

Är du gift anger du din maka/makes personnummer. Kryssa i om du bor ihop med make/maka. Är du sambo anger du din sambos personnummer.

Pensionsinkomster före skatt år 2017

Här anges din pension per månad och före skatt som gäller inför 2017. Fyll i för de utbetalare som är aktuella för dig. För utlandspension som beskattas i Sverige anges belopp per månad före skatt. För utlandspension som beskattas i utlandet anges beloppet efter skatt i SEK i rutan ”Utländsk pension som beskattats i utlandet”.

Övrig skattepliktig inkomst före skatt för år 2017

Här anger du inkomster som inte är pension, såsom Sjuk eller Aktivitetsersättning från Försäkringskassan, inkomst av arbete eller näringsverksamhet samt inkomst från försäkringsbolag som exempelvis AFA.

Övriga ej skattepliktiga inkomster för år 2017

Här anger du skattefri ersättning från försäkringsbolag, bostadsbidrag för barn under 18 år eller barnbidrag och underhållsbidrag.

Inkomst av kapital före skatt 2016

Här anger du ränteinkomster, reavinster, aktieutdelning och schablonbeskattning av kapitalkonto för 2016. Uppgifterna får du av din bank under januari. Har du underskott av kapital skriver du noll.

Boendekostnad

Fyll i om du bor i hyresrätt, bostadsrätt eller egen fastighet. För hyresrätt och bostadsrätt anger du din månadsavgift. Om hushållsel ingår i avgiften anger du kvadratmeter på lägenheten. För egen fastighet anges taxeringsvärde och storlek samt din ägarandel. Kostnaden beräknas på ytan så kvadratmeter måste anges. Har du lån på egen fastighet eller bostadsrätt ange skuld och räntesats. Bor du på Trollhättans Stads gruppboende behöver du inte ange någon hyra.

Övrigt

Ange om du har hemmaboende barn som är under 21 år och studerar eller om du har kostnader för underhållsstöd eller för God man.

Läs instruktionerna som PDF

Senast granskad: 2017-01-23 | av: Katarina Loodh
Tipsa en vän
(Obligatoriskt fält)
(Obligatoriskt fält)
(Obligatoriskt fält)
(Obligatoriskt fält)